Concept Clé
La dépression : une maladie complexe
Symptômes dépressifs : Quelques chiffres clés
- La dépression touche 300 millions de personnes dans le monde, avec une augmentation de 18 % entre 2005 et 2015.
- Il y aurait 3 millions de patients dépressifs en France, pays champion de la consommation d’antidépresseurs.
- Les troubles graves de l’humeur touchent davantage les femmes : 2 fois de femmes sont diagnostiquées souffrant de dépression.
- Dans 15 % à 30 % des cas, les traitements sont inefficaces et s’accompagnent de rechutes.
- Entre 5 % et 20 % des personnes déprimées se suicident.
La dépression : qu'est ce que c'est ?
 |
La dépression est l'une des formes de désordre mental les plus répandues : C'est une maladie fréquente et sévère, handicapante, responsable d’une souffrance personnelle et familiale considérable. Cette maladie caractérisé par une variété de symptômes (comportementaux, affectifs, cognitifs et somatiques) : des épisodes de baisse d'humeur, de perte d'estime de soi, de perte ou de prise de poids, ainsi que de perte d'intérêt ou d'absence de plaisir dans des activités habituellement agréables.
La dépression est associée à une morbidité significative, un risque élevé de récidive, et un haut risque de mortalité par suicide. Le traitement de ces épisodes dépressifs majeurs n'aboutit souvent pas àas jusqu'à une guérison complète et durable, même avec des soins psychiatriques intensifs. Plusieurs traitements psychologiques et pharmacologiques ont fait la preuve de leur efficacité, mais le diagnostic et le traitement de la dépression sont loin d’être évidents. En effet, plus d'un tiers des patients déprimés ne répondent pas au traitement ou ne présentent qu’une réponse partielle. De plus le délai d’action des antidépresseurs est relativement long (plus de 15 jours), ce qui entraîne une prolongation de la souffrance du patient ainsi que du risque de passage à l’acte suicidaire. Dans ce contexte, de nombreux efforts sont faits pour continuer à progresser dans notre connaissance des mécanismes biologiques impliqués dans la physiopathologie de la dépression.
Étiopathogénie de la dépression
Facteurs génétiques
La dépression est liée à l’interaction de nombreux éléments, dont les
facteurs génétiques.
Il existe des gènes de prédispositions /vulnérabilité, c'est-à-dire des gènes
qui exposent à un risque important d’apparition de dépression en interaction avec
l’environnement.
Le poids des facteurs génétiques est estimé à environ 30 %. Il n'y a pas à
proprement parler de gène de la dépression, mais plutôt des régions situées
sur l’ADN capables de transmettre une vulnérabilité à la dépression. Elles correspondent à des allèles qui se distinguent par leur séquence et
expliquent ainsi des différences de fonctionnement dans le développement de
la physiologie cérébrale, pouvant créer une fragilité individuelle.
L'hypothèse monoaminergique
De nombreuses théories sur les causes de la dépression ont été proposé au fil des années. L'hypothèse monoamine est l'une de ces théories, elle a fait l'objet de nombreuses études dans la littérature scientifique.
Les monoamines sont des neurotransmetteurs dérivés d'acides aminés, comportant un groupement éthylamine lié à un noyau aromatique. On distingue les catécholamines (dont la noradrénaline) et les tryptamines (dont la sérotonine) respectivement dérivées de la tyrosine et du tryptophane. Leur localisation est principalement dans le système nerveux central, où ils jouent le rôle de neurotransmetteurs/neuromodulateurs.
 |
Les monoamines sont particulièrement impliquées dans la régulation des états de vigilance et de l'humeur. Leur fonction n'est pas claire, mais on pense qu'elles régulent des processus essentiels tels que les émotions, l'excitation et la cognition.
L'hypothèse monoaminergique postule que la dépression est provoquée par un déséquilibre chimique dans les systèmes de neurotransmission du cerveau. La pharmacologie des antidépresseurs est fondée sur cette hypothèse, agissant sur la dégradation ou la recapture de ces neurotransmetteurs monoaminergiques.
 |
La dépression naît de la rupture d’un équilibre individuel où des facteurs génétiques, développementaux, familiaux, sociaux, biologiques, médicaux et cognitifs interagissent. A côté de l’hypothèse classique impliquant les monoamines dans la pathophysiologie de la dépression, on trouve le concept de plasticité neuronale appliqué à la dépression
Le modèle neurochimique de la dépression, basé sur les théories monoaminergiques, ne permet pas à lui seul d'expliquer le mécanisme d’action des antidépresseurs, par exemple sur le décalage entre les modulations biochimiques immédiates induites par les antidépresseurs et le délai nécessaire à leur action. Plusieurs hypothèses ont été développées pour tenter d’expliquer plus précisément l’action de ces molécules, chacune d’elles impliquant des mécanismes de régulation des récepteurs. Les données de neuroanatomie de la dépression indiquent l'existence de lésions spécifiques.
Des changements anatomiques ont été observés dans la dépression au niveau de l’hippocampe, de l’amygdale, du striatum et du cortex frontal. Toutes ces structures sont interconnectées et forment le circuit limbico-cortico-striato-pallido-thalamique. Les connaissances de neuroanatomie de la dépression se basent sur l’imagerie structurelle (par IRM neuromorphométrique) et sur les corrélations avec l’imagerie fonctionnelle (PET-scan, IRM fonctionnelle). Les études histologiques sur ces mêmes structures indiquent aussi la présence de lésions spécifiques.
L’hippocampe
Il s’agit sans doute de la structure la plus étudiée. L’hippocampe est une structure temporale sous-corticale bilatérale. Il est surtout connu pour son rôle dans l’apprentissage et la mémoire, en particulier dans la consolidation de la mémoire à court terme en mémoire à long terme. L’hippocampe est également impliqué dans la modulation des réponses émotionnelles. On observe d'ailleurs un déficit de l’apprentissage et dans la mémoire dans la dépression, ainsi qu'une plus grande sensibilité émotionnelle.
L’amygdale
L’imagerie fonctionnelle montre chez les patients dépressifs une hyperactivation de l’amygdale gauche, corrélée avec la sévérité des symptômes. Le métabolisme de l’amygdale diminue parallèlement à la réponse clinique aux traitements antidépresseurs. On observe aussi une réduction du nombre d'oligodendrocytes au niveau de l'amygdale, sans modification du nombre de neurones.
Lobes frontaux
Le volume général des lobes frontaux ne diffère pas entre les déprimés et les sujets sains, mais des anomalies volumétriques sont observées au niveau du cortex préfrontal (PFC), ainsi que des noyaux de la base et des structures mésotemporales. Le cortex préfrontal se divise en deux parties (dorsolatéral et ventromédial), sur la base de la connectivité anatomique et la spécialisation fonctionnelle.
Les projections du vmPFC ciblent l'hypothalamus et le gris périaqueducal, qui médient l'activité autonome viscérale associée à l'émotion, et le striatum ventral, qui signale la récompense et la valeur de la motivation. Il a aussi des connexions bidirectionnelles avec l'amygdale, qui est impliquée dans la détection des menaces et le conditionnement de la peur. Le dlPFC, lui, reçoit des informations des cortex sensoriels et possède des interconnexions importantes avec les champs oculaires frontaux, les zones prémotrices, et le cortex pariétal latéral.
Ces deux régions de PFC ont donc une fonction bien différente : le vmPFC est associé aux fonctions «émotionnelles» ou «affectives», alors que le dlPFC estplutôt associé aux fonctions «cognitives» ou «exécutives». La dépression correspondrait à des profils d'activité opposés de vmPFC et dlPFC. Le vmPFC est hyperactif au repos et diminue d'activité lors des symptômes dépressifs, tandis que le dlPFC est hypoactif au repos et augmente l'activité pendant les symptômes. Un déséquilibre dans l'activité vmPFC / dlPFC pourrait contribuer à la dépression.
 |
Mécanismes physiopathologiques
Le rôle des glucocorticoïdes
Le stress joue un rôle essentiel dans la dépression. Les modèles actuels se focalisent d’ailleurs sur ce rôle du stress. Dans la dépression, le stress est responsable d’une hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien entraînant une élévation des taux de glucocorticoïdes circulants. Or, l’hippocampe est particulièrement sensible aux glucocorticoïdes. Une augmentation prolongée des concentrations de glucocorticoïdes peut provoquer une atrophie des arborisations dendritiques, une réduction de longueur des dendrites apicales au niveau CA3, une inhibition de la neurogenèse de l’adulte ainsi que des effets neurotoxiques.
Progressivement, cette concentration élevée en glucocorticoïdes pourrait réduire la capacité des neurones à faire face à des agressions. Ces altérations sont observées dans la dépression, mais éaussi dans la maladie de Cushing et dans le stress post-traumatique.
L’inhibition des facteurs neurotrophiques
Les neurotrophines sont une famille de facteurs de croissance qui intervient dans la différenciation et la survie neuronale, dans la transmission et la plasticité synaptique. Elle comporte le BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) et les neurotrophines NT3, NT4 et NT6. Le BDNF est un facteur de survie cellulaire important, impliqué dans des situations physiopathologiques diverses. Il est nécessaire pour la survie de nombreux types neuronaux, mais a également des effets aigus sur la plasticité et la transmission synaptique, en favorisant la libération de glutamate, de GABA, de sérotonine et de dopamine. Il peut donc potentialiser la transmission excitatrice et inhibitrice.
Mais le BDNF est surtout connu pour ses effets neurotrophiques et neuroprotecteurs à long terme. En cas de stress, le BDNF libéré protège les neurones d’agressions neurotoxiques (glutamate, oxydation, glucocorticoïdes), en particulier les neurones sérotoninergiques et noradrénergiques. Il favorise aussi l’accroissement des connexions synaptiques axono-dentritiques. Un stress chronique entraîne une réduction des taux de BDNF et facilite les dommages neuronaux dans l’hippocampe.
La substance P
La substance P est un neuropeptide, de la classe des tackykinines (avec les neurokinines A et B), c'est-à-dire un polypeptide ayant des fonctions de neurotransmetteur et de neuromodulateur. Elle est impliquée dans le contrôle de plusieurs fonctions autonomes, notamment la transmission de la douleur, ou la régulation du système digestif.
La substance P est largement distribuée dans le système nerveux central, où elle est souvent colocalisée avec la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine. Une étude a montré une activité significative de MK869 (Aprepitant), un antagoniste sélectif des récepteurs NK1 qui bloque l'action de la substance P, par rapport au placebo, et moins d'effets secondaires sexuels que la paroxétine (antidépresseur classique, ISRS) chez des patients souffrant de dépression majeure et d'anxiété modérée.
Mais il y a un lien étroit entre la sérotonine et ce neuropeptide. En effet on observe la participation de multiples cibles du système nerveux central sur lesquelles agissent les antidépresseurs (neurotransmetteurs, neuropeptides et facteurs de croissance). La théorie monoaminergique de l’action des antidépresseurs ne doit pas être rejetée, mais plutôt corrigée et complétée par le rôle de la substance P, du BDNF et des autres neuromodulateurs.
La neuroplasticité
La dépression peut aussi être assicée à un dysfonctionnement de la neuroplasticité, avec une influence de l’environnement dans lequel vit le sujet (ex : stress, alcool) et de l’environnement dans lequel se trouve le système nerveux (ex : taux de glucocorticoïdes). Sachant que la sérotonine régule plusieurs aspects de la plasticité cérébrale et que la plupart des antidépresseurs efficaces facilitent la transmission sérotoninergique, on pense que ces antidépresseurs favorisent les processus neuroplastiques. Des études suggèrent aussi un rôle central de la sérotonine dans le contrôle de la prolifération des précurseurs neuronaux.
Les hormones
L'hormone œstrogène est impliquée dans la dépression : on observe une augmentation du risque d'épisodes dépressifs après la puberté et pendant la grossesse (périodes où son taux augmente considérablement) et d'une diminution après la ménopause (période où le taux est particulièrement bas). Mais les périodes prémenstruelles et du postpartum, pourlesquelles les taux d’œstrogènes sont faibles, sont pourtant aussi associées à une augmentation du risque. Un traitement à base de testostérone peut aussi avoir un effet antidépresseur.
Évaluation clinique
Le diagnostic de trouble dépressif est seulement possible lorsque ce trouble dépasse un certain seuil de sévérité, qu’il n’est pas provoqué par une substance, qu’il ne s’agit pas d’une réaction face à deuil, qu’il n’est pas dû à une autre affection médicale, notamment les autres troubles psychiatriques, tels que le trouble bipolaire, la schizophrénie, la démence, etc.
 |
Il n’est pas toujours évident de déterminer si l’état dépressif est causé par ces affections ou s’il s'agit d'une comorbidité. Lorsque le trouble dépressif est dû à une affection médicale, à un autre trouble psychiatrique ou à une substance, le traitement visera d'abord ce trouble.
Les critères diagnostiques et de sévérité sont déterminés selon le DSM-IV et la CIM-10. Les objectifs de l’évaluation initiale sont de documenter/exclure une maladie somatique, une consommation de substances ou de médicaments pouvant être responsables du trouble dépressif.
On évaluera l’apparence, la psychomotricité, le langage, la mimique, l’orientation et le fonctionnement cognitif du patient. Une échelle d’hétéro-évaluation comme le Montgomery Asberg depression rating scale (MADRS) peut être utilisée, puisqu’elle permet d’aborder les symptômes les plus importants d’une dépression, comme la tristesse (apparente et exprimée), l'anxiété, le sommeil, l’appétit, la perte d’intérêt, l'incapacité de ressentir, les pensées pessimistes ou suicidaires. Afin d’exclure des comorbidités psychiatriques, des questions de dépistage sont utiles, notamment celles du MINI (Mini international neuropsychiatric interview).
Comorbidités
La comorbidité de la dépression nous indique qu'il est très probable que ce trouble apparaisse en même temps que d’autres troubles physiques et psychologiques. Il est aussi fréquent d'être atteint de diabète, d’hypertension, de problèmes cardiovasculaires, etc. Il y a comorbidité lorsqu'une personne souffre d’au moins deux maladies. Pour de nombreux médecins, psychologues et psychiatres, c’est parfois un problème plus grave que la dépression elle-même.
60 et 70% des personnes souffrant de dépression souffrent également d’anxiété. On estime qu’il s’agit des deux visages d’un même trouble psychologique. Des troubles de la personnalité peuvent également être présents. En général, les comorbidités psychiatriques constituent un facteur de risque pour une évolution moins favorable et une résistance au traitement.
La dépression est le trouble mental le plus souvent associé aux différentes addictions, alcool ou autres substances, car elle augmente le risque de rechute après sevrage, et chez les patients souffrant d’une dépression majeure, la sévérité et la durée de leurs symptômes sont plus grandes s’ils souffrent aussi d’une addiction
Nous savons aussi que certaines maladie comme le cancer, la fibromyalgie ou la douleur chronique peuvent augmenter le risque de développer un trouble de l’humeur. Les personnes qui ont eu un accident vasculaire cérébral, qui ont du diabète, ou qui souffrent de la maladie de Crohn ou de la tuberculose, sont également plus susceptibles d’avoir un problème psychologique à un moment donné.
La comorbidité de la dépression apparaît également avec des troubles physiques tel que des problèmes cardiovasculaires, l’hypertension, certains handicapes, ou des maladies chroniques comme le diabète, la maladie de Crohn, l’épilepsie ou encore l’apnée du sommeil.
Dans le contexte de l'inflammation, les cytokines pro-inflammatoires peuvent accéder au système nerveux central. Les conséquences comportementales des maladies inflammatoires, comme l’obésité, le diabète ou la maladie de Crohn, comprennent la dépression parmi un ensemble de symptôme divers : fatigue, anorexie, troubles cognitifs, troubles du sommeil et surtout anxiété. Toutes ces comorbidités liées à l’inflammation peuvent donc se retrouver associées à la dépression.
Stratégie thérapeutique
Elle dépend de la sévérité du trouble. Pour les dépressions d’intensité légère et moyenne, une approche par psychothérapie et/ou pharmacothérapie seront proposée. Pour les cas très sévères, on envisagera l’électroconvulsivothérapie et pour les patients souffrant d’une dépression saisonnière, la luminothérapie avec ou sans psychothérapie/pharmacothérapie.
Traitements pharmacologiques
- Les antidépresseurs tricycliques (ATC) : ce sont des antidépresseurs anciens (années 1950), efficaces et puissants, mais avec plusieurs inconvénients, notamment leurs effets secondaires nombreux.
 |
- Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) : empêchent la dégradation de la monoamine.
- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : ces médicaments sont généralement bien tolérés.
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSNa).- Antidépresseur noradrénergique et sérotoninergique spécifique.
- Antidépresseurs tétracycliques.
Autres traitements alternatifs
- privation de sommeil et avance de phase pour le sommeil.
- chronothérapie : combinaison de privation de sommeil, avance de phase et luminothérapie.
- neurostimulation : stimulation magnétique transcrânienne (SMT), stimulation du nerf vague (vagus nerf stimulation : VNS), stimulation cérébrale profonde (deep brain stimulation : DBS).
En conclusion, il est nécessaire de souligner la nécessité de toujours recevoir des diagnostics exacts, d’avoir un traitement adéquat. Et un plan de prévention des rechutes. La thérapie cognitivo-comportementale, par exemple, a un taux de réussite très élevé. Et la méditation de pleine conscience peut prévenir les rechutes autant que les antidépresseurs.
